Diabetes mellitus Typ 2

 

Klassifikation:

 

alt: IDDM (insulin-dependent-diab. mellitus), NIDDM ( non-insulin-dependent-diab. mell.)

neu: didaktisch wertvoll Typ 2a und b (Gewicht)
Manifestationsfördernd: Fettsucht (80-90 % Typ 2 Diabetiker), - Kalorien hoch, wenig Ballaststoffe, Bewegungsmangel, Alter mit Zunahme Diabetesmorbidität, Streß, Alkohol, Kortison, Thiazid, Pille

 

Pathogenese:

 

vor dem Typ-2 Diabetes in der Regel Metabolisches Syndrom:

 

1. angeborene (Muskulatur) Unterempfindlichkeit gegenüber körpereigenem Insulin = angeborene Insulinresistenz
2. Verstärkung durch = erworbene Insulinresistenz in der Folge Übergewicht und Bewegungsmangel

 

Mechanismus zur Entwicklung Insulinresistenz:

 

1. Biochemische Defekte in der Signaltransduktion des Insulins (Tyrosinkinase, Glykogensynthase, Glucosetransporter Glut 1 und 4 sowie Polymorphismen von G-Proteinen)
2. Insulinresistenz des Muskel Folge aus genetischen Faktoren und sekundären Resistenzmechanismen( Adipositas, mangelnde Muskelarbeit sowie nach Manifestation Diabetes Glucosetoxizität bei Erhöhung der Blutzuckerwerte als metabolischer Reistenzfaktor)

 

Insulinresistenz: führt zu kompensatorischer Mehrsekretion Insulin mit pass. Vermeidung der Entwicklung Diabetes, führt zu Normalisierung BZ-Wert, Tandem Insulinresistenz + Hyperinsulinismus, evtl. (Hyperproinsulinämie und anderer unbek. Faktoren)

 

Hypertonieentwicklung: adrenerge Mechanismen und Beeinflussung des Natriumstoffwechsel ( unklar !)

 

Dylipoproteinämie (Hypertriglyceridämie, HDL )

 

 

Folge:

 

Akzeleration der Makroangiopathie vor Ausbruch Diabetes durch vermehrte Einlagerung von Lipiden in die Gefäßwand und vermehrte Proliferation der glatten Muskulatur unter dem Einfluß der erhöhten Insulinspiegel

 

Stammfettsucht - androide Fettsucht; Bauchfett, wird durch Hyperinsulinämie konserviert, unterhält gleichzeitig Hyperinsulinämie

 

Gerinnungsstörung: Thromboseneigung, plasmatischeHyperkoagulabilität, Hypofibrinolyse, Verlust der endothelialen Thromboseresistenz

 

Insulinsekretion- endogenes Insulinsekretionsmuster

 

A: schwach Erstphase
B: starke verzögerte Zweitphase

 

First phase Insulin -- nimmt kontinuierlich mit zunehmender Störung des Zuckerstoffwechsel ab ( Met. Syndrom-- Diabetes )

 

Second phase Insulin -- Insulinsekretion und Insulinresistenz nimmt mit zunehmender Störung des Zuckerstoffwechsel zu. Kompensation erfolgt solange möglich. (Überschießende Insulinmangel bis hin zu ausgesprochenen Insulinmangel in der Spätphase D.m. Typ II b )

 

 

Ziele:

 

Frühphase Hyperinsulinämie Ernährung, Bewegung, Einsatz nichtinsulinotroper Med. (Acarbose, Metformin). Erst bei Norm/Hynämie Sulfonylharnstoffe

 

 

Diagnostik:

 

Bisherige gültige WHO-Kriterien für die Diagnose einer gestörten Glucoseintoleranz und eines Typ II-Diabetes werden abgelöst. Verschärfung der diagnostischen Kriterien, Obergrenze des Nüchtern-BZ-Wertes auf 110 mg/dl, patholog. Nüchternglucose > 110 und < 126 mg/dl, bei zufällig bestimmter Glucosespiegel > 200 bzw. zw. 140 und 200 Oraler Glucosetoleranztest > 200 mg/dl.

 

Merke: Zwischen Manifestation und Diagnose Typ II-Diabetes in der Regel Intervall von 6-7 Jahren, daher: Früherfassungsmaßnahmen

 

 

Eckpunkte:

 

Schulung und Beratung, Selbstkontrolle, Ernährungs- und Bewegungstherapie Verteilung der Nährstoffe:

50-55% Kohlenhydrate, 30-35% Fett, 15% Eiweiß, Nutzen der mediteranen Küche, Initial unter Diät mit 1.000-1.200 kcal/kj viele kleinere anstelle große Mahlzeiten.

 

 

Orale Antidiabetika:

 

Nichtinsulinotrope: Acarbose, Metformin, Troglitazon, fettverdauende Inhibitoren

 

 

Insulinotrope:

 

Sulfonylharnstoffe, Repaglinide und Nateglinide

 

 

Acarbose:

 

Hemmer der Glucosidasen, die im Intestinum die Kohlenhydrate auf der Stufe der Disaccharide spalten. Unverdaute Kohlenhydrate können auf diese Weise in den Dickdarm gelangen: Kohlenhydratmalabsorption

 

Energetisch entsteht kein Verlust, da die Kohlenhydrate durch bakterielle intestinale Fermentation zu kurzkettigen Fettsäuren verwandelt und dann noch resorbiert werden. Die Gasbildung führt zur Flatulenz, der wichtigsten Nebenwirkung der Acarbose.

 

 

Ergebnisse:

 

Senkung des gykierten Hämoglobins, Senkung der Nüchtern-BZ-Konzentrationen. Wirkt nicht insulinotrop. Keine Ausbildung von Hyperinsuliämie und konsekutiver Insulinsresistenz. Die Einer-Regel für den Beginn der Acarbose-Therapie:

Erstbehandlung und Beginn mit einer Einmalgabe von 50 mg Acarbose tägl. in der 1. Woche mit dem 1. Bissen zum 1. Frühstück. Fortsetzung der Therapie mit weiterer Erhöhung von jeweils 50 mg pro Woche bis max. 3 x 100 mg tägl.

Metformin

Biguanid der Wahl, deutl. Unterscheidung zur Lactose wegen Lactazidose aus dem Handel genommenen Präparaten.

 

Keine Gefahr der Hypoglykämie. Postprandiale BZ-Werte werden deut. mehr gesenkt als der Nüchternblutzucker.

 

 

Haupteffekt:

 

Starke Hemmung der hepatischen Glucosefreisetzung sowie eine Förderung der Glucoseaufnahme durch Muskulatur, Darm- und Fettzellen mit Erhöhung der Glucosetransporter. Über eine vermehrte anaerobe Glucolyse kommt es zwar auch bei Metformin zu einem Lactatanstieg, der aber deutl. geringer ist als unter Phenformin oder Buformin. Verzögerung der enteralen Glucoseresorption spielt eine nur geringfügige Rolle. Gewichtsabnahme wird erleichtert (Verminderung Hyperinsulinämie, positiver Effekt auf Triglyceridstoffwechsel, günstige Effekte auf die Fibrinolyse und die Thrombozytenaggregation und auf erhöhte PAI-1-Spiegel).

 

 

Medikation:

 

Max. 3 x 850 mg, initial 1 x 850 morgens, damit Bremsung der hepatischen Glucosefreisetzung durch Metformin in der Nacht.

 

 

Kontraindikation:

 

Metformin: Eingeschränkte Nierenfunktion (1,5-1,5 mg/dl Krea), anoxische Zustände, schwere Lebererkrankung, Pankreatitiden, Alkoholismus.

Sulfonylharnstoff Tolbutamid, Glibenclamid . Bsp.: Glimepirid (Amaryl)

 

 

Wirkung:

 

Erniedrigung der Sekretionsreizschwelle gegenüber dem physiologischen Glucosestimulanz. Dadurch Mehrsekretion von Insulin.

 

Glimepirid (Amaryl): Sulfonylharnstoffe der 3. Generation, Dosierung im mg-Bereich 1 x tägl.,starke BZ-Senkung (partiell insulinotrop), wirkt beta-zytotrop mit einer Verstärkung der Insulinsekretion.

 

Glimepirid bindet spezifisch an ein Protein in der Membran der Beta-Zelle und besitzt offenbar keine Rezeptoren in der Peripherie. Anregung der BZ-steigernden Glucagonsekretion, selten stärkere Hypoglykämien, kein unerwünschter gefäßaktiver Effekt, Ausgeprägter extrapankreatischer Effekt.

 

Troglitazon:

Neuer, in Deutschland nicht zugelassener, Thiazolidindion-Abkömmling, verstärkt den Effekt des endogenen Insulins.

 

Cave:

Hepatotoxische Eigenschaften. Daher in USA Kontrolle der Leberfunktion, in England bereits vom Markt genommen. Verwandte Abkömmlinge werden gerade in den deutschen Markt eingeführt.

 

Repaglinide:

Carbamoymethylbenzoesäure-Derivat, Erster Vertreter der neuen Substanzklasse = den pranidalen Glucoseregulatoren hat insulinsekretionsstimulierende Wirksamkeit, die glucoseabhängig ist. Die Substanz inhibiert nicht die Proteinsynthese und somit auch nicht die Insulinproduktion in die Beta-Zellen. Der von Sulfonylharnstoff bekannte Effekt der kontinuierlichen geringen Insulinfreisetzung auch ohne korrespondierende Glucosereiz tritt bei Repaglinide nicht auf. Die Bindung an die Beta-Zelle erfolgt über einen spezifischen Rezeptor, der sich von dem Rezeptor über die Sulfonylharnstoffe unterscheidet. Erster Vertreter der mahlzeitbezogenen Dosierung - one meal - one dose, no meal - no dose -

schnelle und kurze Wirksamkeit (endogene Altinsulin-Spritze), stellt flexible Therapie ohne ein gesteigertes Risiko von Hypoglykämien dar. Blutzuckersenkende Wirkung ist äquipotent zu den Sulfonylharnstoffen.

 

 

Insulin-Therapie

 

Typ II a-Diabetiker: Frühzeitig Insulin ( verkappte Typ 1 ?? )

 

Typ II b-Diabetiker: Versuch der kurzfristigen Insulintherapie zur Durchbrechung der Glucosetoxizität bei Hyperglykämie - indizierter Insulinresistenz. Zunehmende Bedeutung im hohen Alter erforderlichen Insulinbehandlung. Vorteile der frühzeitigen Kombinationstherapie Insulin + Glimepirid/Amaryl. Optimierung der Stoffwechsellage durch Kausaltherapie des endogenen Insulinmangels. Im Vergleich zur Insulinmonotherapie geringere Insulindosen und damit geringere Gewichtszunahme. Verbesserte Compliance, da in der Regel nur ein Therapieschritt erforderlich ist. Insulin + Glimepirid zur gleichen Zeit. Frühzeitiges Erlernen der früher oder später sowieso erforderlichen Insulinbehandlung und BZ-Selbstkontrollen. Kombinationstherapie mit niedrigen Insulindosen ist wesentl. billiger als die Insulinmonotherapie mit sehr hohen Insulindosen.

 

 

Prävention und Therapie

 

Optimierung der Stoffwechsellage ist wesentl. zur Verhinderung von Mikro- und Makroangiopathie sowie Neuropathie.

 

Behandlung von Dyslipoproteinämie und Hochdruck bei Diabetiker noch früher, noch intensiver notwendig.

 

Erfahrungswert: LDL-Partikel (Typ B) bei Diabetikern sind klein, dicht, oxidiert und glykiert und daher besonders gefäßaktiv und gefährlich. Anstieg der Triglyceride läuft parallel, damit ausreichende Senkung der Neutralfette auf unter 150 mg/dl notwendig. Der HDL-Wert sollte 45 mg/dl überschreiten. Der LDL bei 100 mg/dl.

 

Hypertonusbehandlung: ACE-Hemmer. Nitrendipin (spez. Nephroprotektion). Keine Kontraindikation für Thiazide und Beta-Blocker. Diabetische Cardiomyopathie, Prävention: ASS 100, 400 mg Vitamin E.

 

Neuropathie: Thioctsäure (Alpha-Liponsäure) Gabe immer i.v. über 3 Wochen, ggf. oral 800 mg pro Tag.